Diarrea del viajero es un conjunto de síntomas característico y que es conocido con varios nombres, como»turista» o «la venganza de Moctezuma» y se define como la presencia de más de tres deposiciones diarreicas al día.
Aproximadamente la incidencia varía del 21% al 57% en África, del 36% al 62% en Asia y del 21% al 100% en Latinoamérica. El riesgo es más alto en ciudades con nivel socioeconómico más bajo. La incidecia varía según las personas y , sobre todo , el destino del viaje. Según la tasa de ataque, y de forma esquemática se pueden difereciar tres zonas:
Paises de bajo riesgo para la diarrea del viajero ( menor del 10%):
Estados Unidos de América, Canadá, Europa Occidental, Australia , Nueva Zelanda y Japón
Países de riesgo medio para la diarrea del viajero ( del 10% -30%)
Paises del este de Europa, Sudáfrica, parte del cono sur de Sud y algunas islas del Caribe.
Países de riesgo alto para la diarrea del viajero ( del 30% al 50%)
Los viajeros de estas áreas desarrollaron la diarrea del viajero durante un viaje de una a dos semanas: Comprenden la mayoría de los países de Asia y África, Oriente Medio y América Central y del Sur y algunas isalas del Caribe
Los agentes que la provocan son el Escherichia coli que es la más frecuente, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter yeyuni, vibrio cholera, Rotavirus, virus Norwalk y parásitos como la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Isospora belli, Crystoporidium, Cyclospora cayetanensis.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA DIARREA DEL VIAJERO .-
1.- MEDIDAS GENERALES HIGIÉNICAS PREVENTIVAS
Agua:
No use agua de grifo para beber ni para el cepillado de los dientes.
No use hielo hecho con agua de grifo.
Use sólo agua hervida (al menos durante cinco minutos) para preparar la leche maternizada para el bebé.
Para los bebés, la lactancia es la mejor y más segura fuente alimentaria. Sin embargo, el estrés producido por los viajes puede disminuir su producción.
Otras bebidas:
Tome únicamente leche pasteurizada.
Tome líquidos embotellados, solamente si el sello de la botella no ha sido roto.
Las bebidas carbonatadas son por lo general seguras.
Las bebidas gaseosas y calientes son por lo general seguras.
La infusiones solo se tomarán si se sirven muy calientes
Alimentos:
No coma frutas ni verduras crudas, a menos que se les quite la cáscara. Lave todas frutas y verduras antes de comerlas, pero tenga cuidado que el agua usada para lavar sea potable
No consuma vegetales de hoja crudos (por ejemplo: lechuga, espinaca, repollo), porque son difíciles de limpiar.
Las verduras deben de consumirse cocinadas y que se sirvan muy calientes
No consuma carnes crudas ni raras.
Evite los mariscos.
No consumir alimentos que lleven huevo crudo
No consumir helados o bebidas servidas a granel
No compre alimentos a vendedores callejeros.
Consuma alimentos calientes y bien preparados, porque el calor mata las bacterias. No consuma alimentos calientes que se dejan reposar por mucho tiempo como puede ocurrir en los buffets.
Higiene:
Lávese las manos con frecuencia.
Vigile a los niños con atención para que no se lleven objetos a la boca o toquen elementos contaminados y luego se los lleven a la boca.
En lo posible, evite que los bebés gateen o se arrastren sobre pisos sucios.
Verifique la limpieza de platos y utensilios
Se evitarán los baños, en aguas de rios, lagos o piscinas que carezcan de garantía de calidad higiénica
2.- MEDICACIÓN PREVENTIVA DE LA DIARREA DEL VIAJERO
Entre las medidas preventivas no está recomendado tomar medicación antimicrobiana para prevenir la diarrea del viajero, porque mataría a las bacterias microbiotas y podría dejar que microorganismos patógenos causantes de la enfermedad y resistentes a la medicación sobreviviesen, pero si estaría indicado en pacientes con inmunodeficiencia o en pacientes con patologias previas intestinales.
Subsalicilato de bismuto (BSS). Es el principal agente para la prevención de la diarrea del viajero. Estudios realizados en México han demostrado que este agente (tomada a diario, ya sea como 2 oz (60 mililitros) de líquido o 2 comprimidos masticables 4 veces al día) reduce la incidencia de la diarrea del viajero de 40% a 14%. El BSS comúnmente causa el ennegrecimiento de la lengua y las heces y puede causar náuseas, estreñimiento, y raramente tinnitus. El BSS debe ser evitado por los viajeros con alergia a la aspirina, la insuficiencia renal y la gota y por aquellos que toman anticoagulantes, probenecid o metotrexato. El BSS en general no se recomienda para niños menores de 12 años, salvo indicación médica concreta para algunos casos específicos.
El uso de probióticos, tales como Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii, se ha estudiado en la prevención de la diarrea del viajero, en un pequeño número de personas. Los resultados no son concluyentes, en parte porque las preparaciones estandarizadas de estas bacterias no estén disponibles con las suficientes garantías.
DIARREA DEL VIAJERO SINTOMATOLOGIA
La diarrea bacteriana, se presenta con la aparición súbita de síntiomas molestos, que pueden ir desde calambres leves y sensación urgente de deposión suelta hasta síntomas de fuerte dolor abdominal, fiebre vómitos y diarrea con sangre.
La diarrea por virus enteropatógenos presentan unos síntomas similares a las diareas por bacterias aunque suelen ser más prominenetes los vómitos
Diarrea por protozoos, tales como la causada por Giardia intestinalis o E. histolytica, en general, tiene una aparición más gradual de síntomas de bajo intensidad, con 2-5 deposiciones al día.
El período de incubación de los patógenos puede ser un indicio de la etiología de la diarrea:
• patógenos bacterianos y virales tienen un período de incubación de 6-48 horas.
• protozoos patógenos en general tienen un período de incubación de 1-2 semanas y rara vez se presentan en las primeras semanas de viaje. Una excepción puede ser Cyclospora cayetanensis, que se está conviertiendo en una causa importante de diarrea y de extensión mundial y que puede presentar síntomas rápidamente en áreas de alto riesgo.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA DIARREA DEL VIAJERO
1.- Antibióticos
Tanto como terapia empírica o para el tratamiento de un patógeno bacteriano específico, las fluoroquinolonas, tales como ciprofloxacino o levofloxacino son de primera elección. El aumento de la resistencia microbiana a las fluoroquinolonas, del Campylobacter, puede limitar su utilidad en algunos destinos como Tailandia, donde el Campylobacter es frecuente. Una alternativa a las fluoroquinolonas es la azitromicina a dosis de 500 mg durante 1 a tres días
3.- Antiprotozoos
La causa parasitaria más común de diarrea del viajero es Giardia intestinalis, y las opciones de tratamiento incluyen metronidazol, tinidazol y nitazoxanida. Aunque la criptosporidiosis es generalmente una enfermedad auto-limitada en personas inmunocompetentes, la nitazoxanida puede ser considerada como una opción de tratamiento. Ciclosporiasis se trata con trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento de la amebiasis es con metronidazol o tinidazol, seguido por tratamiento con un agente luminal como paromomicina.
2.- Agentes antiespasmódicos
Los agentes antiespasmódicos proporcionar alivio sintomático y sirven de complementos útiles para la terapia antibiótica. Fármacos como la loperamida y el difenoxilato, pueden reducir la frecuencia de las deposiciones y permitir a los viajeros viajar en un avión o en autobús a la espera de los efectos de los antibióticos. La loperamida parece tener propiedades antisecretoras también. La seguridad de la loperamida cuando se utiliza junto con un antibiótico apropiado está bien establecida, incluso en casos de patógenos invasores. La loperamida puede ser usada en niños, y se encuentra disponible también en formulaciones líquidas. En la práctica, sin embargo, estos fármacos rara vez se dan a los niños pequeños
3.- Vacuna contra el cólera
De las tres marcas disponibles de vacuna anticolerica la Dukoral contiene bacterias inactivadas del serotipo O1 suplementadas con la subunidad B de la toxina colérica y la toxina B confiere protección a corto plazo contra el Escherichia coli enterotoxígeno que es una de los causantes más importantes de diarrea del viajero. Se puede indicar para diferentes grupos de edades por su médico.
4.- Terapia de Rehidratación Oral
Los líquidos y electrolitos se pierden con facilidad en casos de diarrea del viajero, y su reposición es importante, especialmente en niños pequeños o adultos con enfermedad crónica. En viajeros adultos que tienen buena salud, es rara la deshidratación grave, como consecuencia de diarrea del viajero, salvo que persistan los vómitos. Sin embargo, reemplazar las pérdidas de líquido, sigue siendo el complemento a otros tratamientos y ayuda a que el viajero se sienta mejor más rápidamente. Los viajeros deben recordar utilizar solo bebidas precintadas o que se conoce que han sido hervidas o purificadas de alguna manera segura.
Como recomendación general si usted tiene diarrea, siga estas sugerencias para sentirse mejor:
Tomar de 8 a 10 vasos de líquidos purificados cada día. El agua o una solución rehidratadora oral es lo mejor.
Tomar al menos una taza de líquido cada vez que tenga una deposición suelta.
Hacer varias pequeñas comidas a lo largo del día, en lugar de las tres comidas grandes.
Comer algunos alimentos salados, tales como rosquillas, sopa y bebidas rehidratantes.
Comer alimentos ricos en potasio, tales como plátanos, patatas peladas y jugos/zumos de fruta
Para pérdidas de líquido más importantes, el reemplazo se realiza mejor con sales de rehidratación oral (SRO), fundamentalmente las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y que están ampliamente disponibles en las tiendas y farmacias en la mayoría de los países en desarrollo. La SRO se prepara añadiendo 1 paquete para el volumen apropiado de agua hervida o tratada. Los viajeros pueden encontrar poco agradables la mayoría de las formulaciones de SRO, debido a su sabor salado.
En los países del tercer mundo, muchas agencias de salud almacenan paquetes de sal para mezclar con agua. Si estos líquidos no están disponibles, usted puede preparar una solución de emergencia mezclando:
1/2 cucharadita de sal.
2 cucharadas de azúcar o polvo de arroz.
1/4 de cucharadita de cloruro de potasio (sustituto de la sal).
1/2 cucharadita de citrato trisódico (puede reemplazarse por soda para hornear).
1 litro de agua l.
Los niños que acompañan a sus padres en los viajes a destinos de alto riesgo puede padecer también diarrea del viajero.
En los niños mayores y adolescentes, las recomendaciones de tratamiento para la diarrea del viajero es seguir las de los adultos, con ajustes, en algunos casos, en la dosis de la medicación. Los macrólidos como la azitromicina se consideran de primera línea de tratamiento antibiótico en los niños, aunque algunos expertos comienzan a utilizar en tratamientos cortos fluoroquinolona para los viajeros de menores de 18 años. La rifaximina está aprobado para su uso a partir de los 12 años de edad.
En el caso de niños pequeños hay que vigilar lo siguientes síntomas que indican deshidratación:
Reducción de la orina (menor uso de pañales en los bebés)
Sesequedad en la boca
Ojos hundidos
Pocas lágrimas al llorar
Dele a su hijo líquidos durante las primeras 4 a 6 horas. Al principio, pruebe con 1 onza/30 mililitros(3 cucharadas) de líquido cada 30 a 60 minutos.
Los zunos/jugos de fruta o el caldo añadiéndole agua también pueden servir. Estas bebidas pueden brindar a su hijo los minerales importantes que se están perdiendo en la diarrea.
Si usted está amamantando a su bebé, siga haciéndolo. Si está usando leche maternizada, utilícela con una concentración a la mitad durante dos a tres alimentaciones después de que la diarrea empiece. Luego, usted puede empezar las alimentaciones regulares con dicha leche maternizada.
Si usted o su hijo tienen síntomas de deshidratación grave, o si usted tiene una fiebre o heces con sangre, consiga atención médica enseguida.
REFERENCIAS
Juan González-Lahoz . Sabino Puente. Medicina del Viajero. servicio de Enfermedades Infeciosas. Sección de Medicina Tropical y del Viajero. Hospital Carlos III. Madrid. 2009
Traveler´s Diarrhea. Bradley A. Connor
Zubizarreta Alberdi, R.; Louro González, A. Prevención de la diarrea del viajero. Fisterra.com. Actualizado a 24.03.2010
Chacin-Bonilla, L.; Barrios Fernando; Cheng-Ng R. Cyclospora Cayenatensis. Fuentes y mecanismos de transmisión. Inverciencia. sep 2010. vol 35, nº 9.pag 666-672
World Health Organization. Oral rehydration salts (ORS): production of the new ORS. Geneva: WHO; 2006.
World Health Organization. Vacunas contra el cólera. Breve resumen del documento de posición de marzo de 2010. WHO; 2010